第17章：血液系统（20分）

█第1节： 贫血（重要考点）

一．概念

1.贫血的标准：血红蛋白浓度（Hb）低于如下就是贫血

成年男性Hb<120g／L

成年女性Hb<110g／L

孕妇Hb<100g／L

记忆：

2.贫血严重度分类：记住中度贫血Hb60～90g/L，轻度大于90，重度小于60，极重度少于30。

二.分类：

1.红细胞合成不足

（1）干细胞不足：代表疾病 再障

（2）红细胞合成原料不足：血红蛋白合成障碍：缺铁性贫血

缺B12、叶酸：巨幼贫

                   珠蛋白合成障碍：海洋贫血（地中海贫血）

巨幼贫的原因：红细胞合成原料不足；

2.红细胞破坏过多 典型的就是溶血性贫血

这里有个特殊的贫血，海洋性贫血（地中海型贫血），珠蛋白合成异常引起的。它不但有红细胞破坏过多，还有红细胞合成不足。

3.急性失血 失血性贫血；慢性贫血，比如消化道德贫血等；

MCV（fl）正细胞性80～100；  小于80小细胞姓。大于100大细胞性；

MCHC（%）：32～35；小于32为低色素；

胃大部切除术后导致缺铁贫；

缺铁性贫血

一．铁代谢

1.铁是二价吸收，吸收入血以后转化为三价，再分离为二价为组织利用，合成血红蛋白。

再简单点说：二价铁吸收，三价铁运输，二阶铁被利用。铁在酸性的环境中或Vc存在，才被很好的吸收（Vc与铁搭档）。

2.人体吸收铁的部位是：十二指肠和空肠的上段

3.铁的贮存有两种方式：铁蛋白和含铁血黄素

铁的转运用转铁蛋白；

二．病因

1.需铁量增加而铁摄入不足

2.铁吸收障碍

3.铁丢失过多，慢性失血是缺铁贫最常见的病因；如慢性消化道出血、月经过多。

三、临床表现

1.有贫血的表现，什么面色苍白，头晕乏力什么的。

2、特异的表现：（1）异食癖

                （2）匙状甲（反甲）

              （3）吞咽困难，异物感，口舌炎

              （4）贫血性心脏病（心脏杂音）。

四、实验室检查

所有的血液系统的检查主要有两类：血象和骨髓象。

1.血象：呈小细胞低色素性贫血，血涂片可见红细胞中心淡染区扩大，这个有特异性，只要看到这个，那就是缺铁贫！

2.骨髓象（用于确诊）：骨髓铁染色是诊断缺铁贫最可靠的依据。骨髓铁染色细胞外铁和细胞内铁均明显减少。骨髓小粒染铁消失；

3.血清铁、总铁结合力：血清铁降低<500μg/L，总铁结合力是升高的>3600μg/L，这个很好理解，血中的铁少了嘛，转铁蛋白都去抢那一点铁，所以结合力升高了！

4.血清铁蛋白低于12μg／L可作为缺铁的依据，是缺铁贫最敏感的指标。（是首选检查）

5.红细胞游离原卟啉：只是题目里出现了“卟啉”就说明考你缺铁贫

五、诊断与鉴别诊断

红细胞形态（小细胞、低色素），血清铁蛋白和铁降低，总铁结合力升高就诊断

这里再说一下。缺铁贫的首选检查是血清铁蛋白，确诊用骨髓铁染色。

六、治疗

1.补铁治疗 就用二价铁，就是什么什么亚铁。

2.口服铁剂有效的表现最先是网织红细胞增多，是在开始治疗后5～10天。

2周后血红蛋白浓度上升，一般2个月左右恢复正常。

铁剂治疗应在血红蛋白恢复正常后至少持续3～6个月。

再生障碍性贫血

一、分型

再生障碍性贫血（简称再障）是多种原因导致造血干细胞的数量减少和功能异常，引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一个综合病症（一种获得性骨髓造血功能衰竭症），全血细胞都减少。

二、病因及发病机制

1病因（1）化学因素 氯霉素 这是最常见的病因

（2）物理因素 放射线干扰DNA合成，干细胞数量减少、造血微环境紊乱。

（3）生物因素 肝炎病毒、微小病毒B19。

2.发病机制 老师给我们打了个比方：造血干细胞（种子），造血微环境（土壤），各种病因（虫子）。 就是虫子破坏了土壤里的种子，种子长不出来了。

再障侵泛的是CD8+淋巴胞

三、急性再障和慢性再障的临床表现及实验室检查

急慢性再障的临床表现及实验室鉴别

急性再障慢性再障

起病急缓

出血严重，常发生在内脏轻，皮肤、黏膜多见

感染严重，常发生肺炎和败血症轻，以上呼吸道为主

血象中性粒细胞计数＜0.5×109/L中性粒细胞计数＞0.5×109/L

血小板计数＜20×109/L血小板计数＞20×109/L

网织红细胞绝对值＜15×109/L＞15×109/L

骨髓象多部位增生极度减低，造血细胞极度减少，非造血细胞（如淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞）增多，巨核细胞明显减少或缺如骨髓灶性造血，增生程度不一，增生灶内主要为幼红细胞，且主要系晚幼红细胞

预后不良，不积极治疗多于6～12个月死亡较好，生存期长

四、诊断和鉴别诊断

再障的诊断包括血象出现

1.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。

2.体检一般无脾大。

3.巨核细胞明显减少，或者没有。

4.碱性磷酸酶积分（NAP）是升高，只要出现这个，就是再障。

鉴别：

1.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）只要记住它有一个特征性的试验：酸溶血试验（Ham）试验阳性，只要出现这个，说的就是PNH！其它还有：尿含铁血黄素试验（Rous试验）阳性。糖水试验；

2.骨髓增生异常综合征（MDS） 最大特点四个字“病态造血”，说的就是MDS

五、治疗

1.急性再障首选骨髓移植。慢性急性以3个月为界；

2.慢性再障首选雄激素：如康力龙，丙酸睾酮

溶血性贫血

一、发病机制分类

红细胞破坏过多引起的溶血性贫血，溶血伴有黄疸称溶血性黄疸，黄疸的有无取决于溶血程度和肝脏的处理胆红素的能力。

按照发病机制分为红细胞内异常和红细胞外异常。

题眼（一一对应）：黄疸+贫血=溶血性贫血.

腰背四肢酸痛+血红蛋白尿+黄疸＝急性溶血性贫血

黄疸+贫血+脾大=慢性溶血性贫血

1.红细胞内异常

（1）红细胞膜异常：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）；例如遗传性xxx增多；

（2）红细胞酶的异常：蚕豆病（葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺陷症）

（3）血红蛋白的异常：海洋性贫血又称地中海贫血（珠蛋白异常）

血红旦白尿：酱油或者浓茶色的尿；

2.红细胞外异常引起的溶血性贫血

二、临床表现

1.腰背四肢酸痛+血红蛋白尿+黄疸＝急性溶血性贫血

2.慢性溶血性贫血：有贫血、黄疸、肝脾大三个特征

三、溶血的实验室检查

1.游离胆红素升高，血清结合珠蛋白降低。

2.红细胞寿命缩短是溶血性贫血的本质

3.抗人球蛋白试验阳性（Coombs试验）看见这个只接诊断为自身免疫性溶血性贫血

4.抗人球蛋白试验阴性，血中发现大量球形红细胞，那就是遗传性球形细胞增多症

5.高铁血红蛋白还原试验阳性：就是葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症（蚕豆病）

6.蔗糖水溶血试验、酸溶血试验（Ham）试验阳性、蛇毒因子溶血试验说的都是：阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)

四、治疗

1.药物治疗：首选糖皮质激素，主要用于自身免疫性溶血性贫血（温抗体型AIHA）

2.脾切除：

（1）遗传性球形细胞增多症对脾切除效果最好，最有价值，它不用激素；治疗首先手术；他首选实验室用红细胞的脆性试验；

注意：

1.原位溶血：无效的红细胞生成。骨髓增生异常综合症和巨幼红细胞性贫血；

2.血红蛋白电泳异常—–溶贫的珠蛋白异常，就是海洋性贫血；

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

一．概述

系获得性的红细胞膜缺陷引起的慢性血管内溶血，常睡眠时加重。

病因：细胞膜缺陷引起的血管内溶血；

二．诊断

1.注意有无黄疸、突发性腰背痛及剧烈腹痛史。

2.是否有顽固性头痛，间歇性酱油色或洗肉水样尿病史。

3.辅助检查：酸化血清溶血试验(Ham试验)、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血或尿含铁血黄素试验阳性即可诊断

原位溶血

溶血性贫血是由于红细胞的破坏过速、过多，超过造血补偿能力时所发生的一种贫血。根据溶血发生在主要场所的不同，可相对地分为：1．血管内溶血,2．血管外溶血。血管外溶血 即由单核-巨噬细胞系统，主要是脾脏破坏红细胞。如果幼红细胞，直接在骨髓内破坏，称为原位溶血或无效性红细胞生成，这也是一种血管外溶血，见于巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征等。

所以只要提到原位溶血，就要想到巨幼细胞性贫血、骨髓增生异常综合征这两个病。

█第2节：白血病（重要考点）

急性白血病

急性白血病是一组造血系统恶性疾病，其主要表现为骨髓中异常的原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种组织器官，使正常造血受抑制。以后只要一提到原始细胞，就说是的白血病

一、分型

急性白血病分为急性淋巴细胞白血病（ALL）和急性非淋巴细胞白血病（ANLL来自于骨髓，又称为急性髓细胞白血病、急性粒细胞血病）

急性非淋巴细胞白血病分为8个型xueyexueye

M0（微分化型）

M1（急性粒细胞白血病未分化型）

M2（急性粒细胞白血病部分分化型）

M3（急性早幼粒细胞白血病）骨穿发现早幼粒细胞，那就是M3型

M4（急性粒-单核细胞白血病）

M5（急性单核细胞白血病）以单核细胞为主

M6（急性红白血病）

M7（急性巨核细胞白血病）

二、临床表现

 由于白血病的三系血细胞减少，所以有三大临床表现：感染－白细胞（外周的病态的白细胞虽高，但是功能异常，但是正常的白细胞少了），贫血－细细胞少，出血－血小板少。

1.贫血 首发表现，进行性加重

2.发热 感染引起的

出血 这里要记住：急性早幼粒细胞白血病（M3）最易引发DIC，也可以说DIC是M3最常见的并发症（死亡原因）。

3.器官和组织浸润的表现：

胸骨下段压痛，它指的是急粒（ANLL）

M4和M5最易浸润齿龈和皮肤。

中枢神经系统白血病（白血病出现了脑子有问题了）多见于急淋（ALL）

题眼（一一对应）：白血病+脑子有问题=中枢神经洗头膏白血病

白血病出现了肝和淋巴结肿多见于急淋（ALL）

三、实验室检查

1.骨髓象 骨髓增生活跃，白血病原始细胞在30%以上。

Auer小体(奥氏小体)阳性指的就是急粒（ANLL），阴性为急淋；记忆：奥利奥；

2.化学染色 过氧化物酶（POX）阳性 指的也是急粒，阴性为急淋；记忆：霹（POX）雳；

非特异性酯酶（NSE）阳性，能被NaF（氟化钠）抑制，指的就是M5（急单）

糖原PAS反应阳性指的是急淋（ALL）

四、诊断鉴别诊断

急性白血病与急性再障鉴别急性白血病可表现三系减少，但可出现胸骨压痛，肝、脾、淋巴结肿大，骨髓象中原始细胞占非红系细胞≥30%。再障患者外周血NAP（碱性磷酸酶积分）升高

五、治疗

首选化疗

完全缓解（CR）是指：

1.骨髓象原粒细胞≤5%

2.外周血白细胞分类中无白血病细胞

3.白血病的症状和体征消失。

化疗方案：

类型首选方案副作用

急粒（ANLL）DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）阿糖胞苷有心脏毒性

急性早幼粒细胞白血病（M3）   全反式维甲酸（ATRA）

急淋（ALL）VP方案（长春新碱+泼尼松）长春新碱副作用末稍神经炎

中枢神经系统白血病首选鞘内注射甲氨碟呤（MTX）

这里要说的是，不管题干里是什么方案，急粒就找DA（HA我国用）两个字，急淋就找VP两个字。只是选项里有上述两个字，就可以选。

慢性粒细胞性白血病（CML）

题眼：1、巨脾，

（一）．临床表现和分期

1.临床表现：起病缓慢，多无自觉症状。患者多于健康体检发现血象异常或发现脾大而就诊。慢粒最典型和突出的症状：进行性脾肿大或巨脾。

2.临床分期

分为3期：1.慢性期   原始细胞<10%

2.加速期： 嗜碱性粒细胞>20% 原始细胞>10%

血小板可以显著升高也可以显著减低—-慢性期向加速器发张。

3.急变期：外周血中原始细胞>30% 骨髓中原始细胞>50% 跟急性差不多了

（二）．实验室检查

1.血象：白细胞显著升高（>20×10⁹／L）

慢粒的典型—–白细胞升高的同时嗜酸、嗜碱性粒细胞↑

2.骨髓象：骨髓增生活跃（降低的是再障），慢性期原始细胞小于10%。虽少但还是有。

3.中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）减低或阴性（阳性—–再障）：——-诊断慢粒

4.Ph染色体（费城染色体）阳性或者bcr／abl融合基因（编码：P210）阳性。——-慢粒。

（三）、诊断和鉴别诊断

1.白细胞升高的同时嗜酸、嗜碱性粒细胞也增多，碱性磷酸酶（NAP）减低或阴性，Ph染色体阳性或者bcr／abl融合基因阳性，出现这些都是指的慢粒。

2.慢粒与类白血病反应鉴别：很好鉴别，上面这些慢粒出现的指标除了白细胞升高外它都出现不了或相反。

（四）、治疗方法

治疗：羟基脲—化疗首选；

      骨髓移植—根治

骨髓增生异常综合征（MDS）

一、概念

MDS是一种造血干细胞克隆性疾病。骨髓出现病态性造血，外周血血细胞减少，患者主要表现为贫血，常伴有感染或（和）出血，部分患者最后发展成为急性白血病。

记住：病态性造血 ——MDS

二．FAB分型和WH0分型及临床表现

MDS的FAB分型标准

三、实验室检查

1.病态造血：是MDS的核心，其含义即骨髓发育异常，指红系、粒系、巨核系细胞数量与形态的异常。

（1）红系病态造血：出现环形铁粒幼细胞、幼红细胞核碎裂、巨幼样变.

（2）粒系病态造血：骨髓中原幼细胞比例增多、颗粒减少或无、过大或多，核分叶过多或过少（pelger-huet细胞异常）或有环形核。

MDS的原始细胞增多—–没有达到急性白血病的诊断标准。

（3）巨核系病态造血：血中可出现小巨核细胞。

2.血象和骨髓象：

RAEB-T—–有棒状小体

（四）、诊断及鉴别诊断

骨髓存在一系或多系病态造血，结合骨髓活检、染色体及CFU-GM异常而诊断MDS

（五）、治疗

化疗：主要用于RAEB、RAEB-T患者

第3节：淋巴瘤

一．概念

淋巴瘤的发病跟EB病毒有关   题眼：无痛性颈部淋巴结肿大

二．基本病理分类

1.霍奇金淋巴瘤（HL）：诊断霍奇金淋巴瘤最特异的细胞：R-S细胞。

R-S细胞＝霍奇金淋巴瘤。

分型：①淋巴细胞为主型：愈后最好。

②结节硬化型

③混合细胞型：最常见。

④淋巴细胞削减型。

2.非霍奇金淋巴瘤（N HL）

三．临床表现

首见症状常：无痛性进行性的颈部或锁骨上的淋巴结肿大（饮酒后疼痛）

部分HL——周期性发热。Pel-Ebstein热。

临床分期：

分为1234期：主要记住3期和4期   Ⅲ期：单纯的脾受累。

Ⅳ期：肝或骨髓也受累。

各期按全身症状有无分为A、B两组。无症状者：A，有症状者（如发热）：B。

记忆：病灶一个是1期，同侧两个（淋巴结）是2期，

两侧加脾是3期，肺肝骨髓是4期，

临床表现是B组。

四、辅助检查

淋巴瘤的确诊主要是依靠活检检查，骨髓检查找R-S细胞。

五、治疗

1.霍奇金淋巴瘤治疗：首选——化疗方案MOPP（氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松），ABVD

2.非霍奇金淋巴瘤治疗：首选—–CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）

化疗方案:

急粒（ANLL）－－－－－－－－－－DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）

急性早幼粒细胞白血病（M3）－－全反式维甲酸（ATRA）

急淋（ALL）－－－－－－－－－－VP方案（长春新碱+泼尼松）

中枢神经系统白血病－－－－－－鞘内注射甲氨碟呤（MTX）

慢粒－－－－－－－－－－－－－羟基脲

霍奇金淋巴瘤－－－－－－MOPP（氮芥、长春新碱、甲基苄肼、泼尼松），ABVD

非霍奇金淋巴瘤－－－－－－－CHOP（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松）

大苗老师4月14日第35讲：

第4节：出血性疾病

一．发病机制分类

1.血管壁功能异常 常见的疾病是过敏性紫癜;

2.血小板异常  常见的疾病是特发性血小板减少性紫癜;

3.凝血异常 常见的是血友病（因子VIII、IX、XI抗体异常）;

二．常用止血凝血障碍检查的临床意义

1.出血时间（BT） 一般出血性疾病都会有出血时间的延长；

2.激活的部分凝血活酶时间（APTT）

①因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅴ、Ⅺ、Ⅻ（1、2、5、8、9、10、11、12）缺乏；

②慢性肝病、维生素K缺乏、DIC、纤溶亢进等所致的多种凝血因子缺乏；

③抗凝物质增多，因此它是肝素抗凝治疗中的一项重要监测指标。

这里记住血友病，由于它是凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的异常，所以血友病的APTT是延长的。PT正常。

一一对应（题眼）：APTT是延长+ PT正常=血友病；

3.凝血酶原时间（PT）它的国际标准化比值（INR）为0.8～1.2

①先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ（2、5、7、10）缺乏和纤维蛋白原缺乏症；这里注意没有血友病凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的异常，所以血友病的PT值是正常的

②慢性肝病、阻塞性黄疸、维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC后期、抗凝药（如双香豆素）的应用等引起的上述凝血因子缺乏；

③可用做双香豆素抗凝治疗的监测指标，INR达到2.0～3.0为宜

要知道慢性肝病、维生素K缺乏、DIC这三个APTT和PT值都延长。

4.凝血酶时间（TT）：跟纤维蛋白有关！ 延长见于

①循环中抗凝血酶III（AT-Ⅲ）活性明显增高（说的就是肝素）

②肝素样物质增多

③纤维蛋白（原）降解产物（FDP）增多

④异常纤维蛋白原血症或严重的低纤维蛋白原血症

5.血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）它的阳性提示的就是DIC。

6.D-二聚体 它也是提示的DIC，DIC患者D-二聚体是增高的。还可以用来检测纤溶亢进（血FDP也可以，它和D-二聚体一样）

PC-检测抗凝异常；

渗血—凝血功能障碍；血友病缺乏8因子；检测肝素用APTT,检测DIC用3p。

过敏性紫癜

过敏性紫癜一种常见的血管变态反应性出血性疾病（血管壁功能异常反到的出血性疾病）。它是机体对某些到处敏物质发生变态反应，引起广泛的小血管炎、使小动脉的毛细血管通透性、脆性增加，伴渗出性出血、水肿。

一．临床表现和实验室检查

1.单纯型（紫癜型）是最常见的类型 主要表现为双下肢与臀部对称性紫癜（双下肢臀部对称）

2.腹型（Henoch型）除了皮肤紫癜外，还有一些消化道症状和体征，如恶心、呕吐、腹泻、便血，腹痛等.

3.关节型（Schonlein型）除了皮肤紫癜外还有一些关节肿胀疼痛。呈游走性、反复性；

4.肾型 在皮肤紫癜基础上，出现血尿、蛋白尿及管型尿

5.混合型

一一对应（题眼）紫癜+消化道症状=腹型紫癜；

紫癜+泌尿系统症状=肾型紫癜；

紫癜+关节症状=关节型；

实验室检查：毛细血管脆性试验（束臂试验）：这个阳性说的就是过敏性紫癜；

二．治疗：两个紫癜（过敏性和血小板减小性）的治疗都用糖皮质激素；

1.一般治疗；2.糖皮质激素；

特发性血小板减少性紫癜（ITP）

一．概述

 ITP属于自身免疫性血小板减少性紫癜，为最常见的一种血小板减少性紫癜，特点为血小板寿命缩短，骨髓巨核细胞增多但成熟障碍，以幼稚型为主，没有选颗粒细胞。血小板更新率加速。

急性型多见于儿童，慢性型好发于青年女性。

二．发病机制

骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特征。

三．临床表现

主要是出血，除皮肤黏膜出血外，还有内脏出血。脾不增大。

四．实验室检查

1.血小板检查 血小板计数减少，<100×109／L

2.骨髓象 巨核细胞数量增多，巨核细胞发育成熟障碍，幼稚型增加。

3.血小板相关抗体（PAIg）和血小板相关补体（PAC3） 多数阳性。这个东西只要在题干里出现了，那考你的就是ITP，没有别的。

这里要注意与再障相鉴别：再障的红细胞，白细胞，血小板都减少，而ITP只有血小板减少（小于100）。

五．诊断与鉴别诊断

诊断 出血+血小板减少=ITP

1..多次检验血小板计数减少。

2.脾不大或轻度肿大，和再障有点类似。

4.骨髓巨核细胞增多或正常，伴有成熟障碍。

5.激素治疗有效。

六.治疗

1.慢性ITP首选激素

2.如果激素治疗无效了可以脾切除 题目里告诉你用过激素了，那么你就要选脾切除术

弥散性血管内凝血（DIC）

一．概述

其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。它人核心是就是消耗性的高凝+消耗性的低凝。（刚开始是一个高凝状态，把一些凝血因子消耗光了，到后来就成了一个低凝状态）

二．病因

诱发DIC的原因以细菌感染最多见，尤其是革兰阴性菌。其次是恶性肿瘤，严重创伤及病理产科。

三、临床表现

DIC的病人是早期栓塞，晚期出血

四、发病机制

这里掌握一点：严重感染可致血管内皮受损激活内源途径，同时白细胞可释放组织因子激活内源途径。血管损伤时，内皮细胞完整破坏激活的是内源性途径，内皮细胞完整激活的是外源性途径。意思就是血管内皮损伤是外源性的，组织因子是内源性的，如果两个途径同时启动，见于严重感染。

五．实验室检查

（1）血小板低于100×109／L或进行性下降。

（2）血浆纤维蛋白原含量<1.5g／L或进行性下降。

（3）PT缩短或延长3秒以上，或APTT缩短或延长10秒以上。

（4）3P试验阳性，但DIC晚期可阴性。

（5）FDP增高

（6）D二聚体升高或阳性，或3P试验阳性或血浆FDP>20mg／L。

六.治疗

1.消除诱因 治疗原发病

2.早期高凝用肝素

3.抗血小板药

4.补充凝血因子血小板

5.晚期低凝用抗纤溶治疗（补充凝血因子，纤维蛋白原、血小板）；早期不能用抗纤溶治疗；

第5节：血细胞数量的改变

新大纲没有的内容

中性粒细胞减少见于Felty综合征

中性粒细胞增多见于感染

嗜酸性粒细胞两个5.绝对值超过0.5×10⁹.绝对值超过5%。

反映骨髓红细胞增生程度的最可靠指标是网织红细胞；

相对增加的是腹泻、烧伤、肾上腺皮质减退；绝对增加的是严重的心肺疾病；

骨穿最常用的部位是髂后上棘，其它部位还有髂前上棘、腰椎棘突、胸骨。

第6节：输血（3-4分）

一．合理输血   原则：高效、安全、有效保护血资源；

1.高效

2.安全 不同血液成分携带病毒的概率也不同，以白细胞最大，血浆次之，红细胞最小 ；

3.有效保存 在保存过程中会丢失一些不稳定的东西，包括：血小板、粒细胞、不稳定凝血因子。用枸橼酸钾。增加了不害物质其中有钾；

4.保护血液资源

输血的目的不是改善血容量。补充体液可以改善血容量。

二．常用血液成分特性

1.红细胞

（1）悬浮红细胞：又称红细胞悬液，是目前最常用的成分。

悬红的适应证：

①血优先使用容量正常的慢性贫血需要输血者

②老年人、小孩、妊娠期并发贫血需输血者

③外科手术内出血等急性失血需要输血者

用量：成人1单位红悬（200ml全血制得）提升5g/200ml。

（2）洗涤红细胞 把红细胞洗了3遍，把抗源物质洗掉了。所以一说这个病人有过敏反应，过敏休质，我们就给他输洗涤红细胞。治疗适应症：荨麻疹、过敏性休克、PNH、高钾血症，急性肝肾衰竭，自免溶贫都要选择洗涤红细胞

歌诀：过敏、溶贫、肝肾差；NH、高甲，洗涤红；

2.血小板 浓缩血小板。适应证：血小板减少或功能异常。贫血病人不能输血小板；

3.新鲜冰冻血浆（FFP）除了扩容外最重要的是里面的稳定的凝血因子。用于凝血因子障碍所至凝血功能障碍。

4.去除白细胞的血液成分 因为白细胞所携带病毒的机率最大，所以把它弄掉。用于：（1）多次输血者，如再障，重度海洋性贫血 （2）准备器官移植患者

5.辐照血液成分 血液经过γ射线照射，灭活淋巴细胞。主要用于防止近亲输入所至的移植物抗宿主病（TA-GVHD）；

新鲜冰冻血浆里的淋巴细胞活性没有活性了，被冻住了，所以他没有淋巴细胞活性（包括红细胞，血小板）；

6.人血白蛋白 用于低血容量休克，低蛋白血症，新生儿的核黄疸。它没有传播病毒的危险。

三．输血的适应征及原则

1.急性失血 血容量减少20%（800ML）一般输入晶体液胶体液，很少输血

2.止血功能的异常 可以输新鲜冰冻血浆或血小板

小于750—不用输血；

800-1500—扩容，用先精后胶；

大于1500—输红细胞；

大于2000—输全血；

四．血液保护

1.严格掌握输血适应征 不该输的就不要输

2.减少失血 减少手术中不心要的出血是减少异体输血的关键措施

3.自身输血 最能减少输血的并发症且无传染疾病的危险；

4.血液保护药物的应用：

（1）术前使用红细胞生成素或维生素K

（2）预防性的应用抗纤溶药，如6-氨基已酸，抑肽酶

（3）应用重组因子激活物VII对大型手术的困难止血具有显著疗效

五．安全输血

（一）输血的不良反应 最常见的是发热反应 常见原因是致热原

1.急性输血不良反应

过敏反应 常见的不良反应是荨麻疹和瘙痒，原因是对某种血浆蛋白产生过敏反应；例如面部潮红；

2.溶血反应 是输血最严重的并发症 常因ABO血型不合引起。

临床表现是：腰背酸痛+血红蛋白尿（尿呈酱油色）

处理原则：（1）立即停止输血，保持静脉通道

（2）保持呼吸道，高浓度吸氧

（3）利尿，防止肾衰竭

3.细菌感染 （1）献血者菌血症

（2）采血时皮肤污染

（3）血液加工过程中被污染

（4）血袋破损

（5）冰冻血浆解冻时被污染

4.迟发性输血不良反应

病毒性感染  包括艾滋病（HIV） 乙肝（HBV） 丙肝（HCV） 巨细胞病毒（CMV） T细胞白血病HTLV  EB病毒

我国仅对血液进行HIV HBV HVC和梅毒检测

（二）预防传染病病原体经血传播的措施

1.无偿献血：保证输血安全前提基础；

2.严格血液筛检 但是还是有漏检，原因主要是被检者血液处于窗口期

3.合理用血 保护血资源

输血的步骤：家属签字；主治医师签字；医护人员取血；两个人核对；