水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡紊乱常考常记

血钠：135-150mmol/L

Na日需量：4.5g

★17mmolNa＝1gNaCl

血钾：3.5-5.5mmol/L

★13.4mmolK＝1gKCl

血钙：2.25-2.75mmol/L

血氯：103mmol/L

生理盐水氯：154mmol/L

血浆渗透压：280-310mmol/L

PCO2：35-45mmHg

PO2：95-100mmHg

血PH：7.35-7.45

实际、标准碳酸氢盐、CO2结合力：22-27mmol/L

剩余碱：-2.3-＋2.3mmol/L

正常人每天液体需要量：2000ml（5％葡萄糖盐水500ml+10%葡萄糖1500ml  ）

正常人尿量1000-2000ml/d

多尿3000-5000ml/d（生理学＞2.5L/d）

24h

正常尿量1000-2000

少尿＜400    17/h

无尿＜100

多尿＞2500

尿崩＞5000

等渗液                                  

①5%葡萄糖溶液  VS  10%葡萄糖溶液

②5%葡萄糖盐水

③0.9%/0.85%NaCl溶液

④Ringer式液

⑤1.87%乳酸钠溶液

⑥1.4%碳酸氢钠溶液 VS  5%碳酸氢钠溶液

⑦胰液、小肠液、胆汁、胃液、近端小管液

烧伤休克补液

①第1个24h

总补液量＝II、III度烧伤面积（%）x 体重（Kg）x（1ml电解质液＋0.5ml胶体液）＋2000ml 5%葡萄糖溶液

前8h：总补液量x1/2

后16h：总补液量x1/2

②第2个24h

总补液量＝II、III度烧伤面积（%）x 体重（Kg）x（0.5ml电解质液＋0.25ml胶体液）＋2000ml 5%葡萄糖溶液

24h内均匀补入

烧伤休克延迟补液

①第1个24h

总补液量＝II、III度烧伤面积（%）x 体重（Kg）x（1.3ml电解质液＋1.3ml胶体液）＋2000ml 5%葡萄糖溶液

前8h：总补液量x1/2

后16h：总补液量x1/2

②第2个24h

总补液量＝II、III度烧伤面积（%）x 体重（Kg）x（0.5ml电解质液＋0.5ml胶体液）＋2000ml 5%葡萄糖溶液

24h内均匀补入

等渗性脱水

体液丧失体重5% — 血容量不足表现

体液丧失体重6%-7% —休克

补充细胞外液：首选Ringer液，次选0.9%NaCl溶液（大量输入导致高氯性酸中毒）

补液方法：补充每日基本需要量：水量2000ml＋NaCl 0.45g

低渗性脱水

轻度：血钠130～135mmol/L

中度：血钠120～130mmol/L

重度：血钠＜120mmol/L

补充细胞外液：首选含盐溶液/高渗盐水（5%NaCl溶液）

补液方法：

①一般疗法：需补充总钠量＝【142-血钠测得值】x体重x0.6（女0.5）mmol

第1天补na量：总Na量1/2＋日需量4.5g

第1天补液量：第一天补na量x100（生理盐水/葡萄糖盐溶液）＋2000

②重度缺Na出现休克：应先补足血容量，改善循环 —晶体/胶体液（晶体液用量比胶体液大2-3倍），再静注高渗盐水，尽快纠正低na（100-150ml/h）

高渗性脱水

轻度：缺水量为体重的2%-4%

中度：缺水量为体重的4%-6%

重度：缺水量＞体重的6%

①补充细胞外夜：首选补0.45%低渗盐水（少量补时，否则RBC溶血涨破）/5%葡萄糖溶液（无法进食）/生理盐水（大量补时，如高渗高血糖综合征）

②补液方法：每1%体重补400-500ml＋日需量2000ml

内科学高渗高血糖综合征/DKA

DKA

补充细胞外液：首选生理盐水

胰岛素输入速度0.1U/Kg•h

补液方法：生理盐水（2-4g）＋短效胰岛素（1U） — 当血糖降至13.9mmol/L时 — 5%葡萄糖溶液/葡萄糖生理盐水（2-4g）＋短效胰岛素（1U）

高渗高血糖综合征

补充细胞外液：首选生理盐水

补液方法：生理盐水（2-4g）＋短效胰岛素（1U） — 当血糖降至16.7mmol/L时 — 5%葡萄糖溶液/葡萄糖生理盐水（2-4g）＋短效胰岛素（1U）

★24h补液量达6000-10000ml

★胰岛素输入速度0.1U/Kg•h

★在休克纠正后在输入生理盐水后血浆渗透压高于350mmol/L，血na高于155mmol/L，可考虑输入适量低渗溶液如0.45%NaCl

低钾血症

20-40亚洲男性甲状腺毒症性周期性瘫痪出现低钾血症（甲状腺激素诱导Na泵生成）

慢性肺心病患者使用袢利尿剂极易出现低钾低氯性碱中毒

消化性溃疡并发幽门梗阻患者严重呕吐可导致低钾低氯性碱中毒

肝硬化患者长期摄入Na不足、大量放腹水、腹泻和继发性醛固酮增多易导致低钾低氯性碱中毒

严重Cushing病可出现低钾性碱中毒

肾上腺皮质癌可出现低钾性碱中毒

异位ACTH综合征可出现低钾性碱中毒

原醛可出现低钾性碱中毒

高血压患者服用利尿剂吲达帕胺/急性胃肠炎可出现低钾血症

肠外营养代谢性并发症

嗜铬细胞瘤可出现低钾血症

大量糖皮质激素冲击治疗

Liddle综合征（无肾上腺皮质增厚）

补钾方法

①每天静滴40-80mmolKCl（3-6gKCl）

②补钾浓度不超过40mmol/L≈3g/L即0.3g/100ml

③★500mlNS/GNS最多加入1.5gKCl

④输注速度在20mmol/h以下即1.5g/h

⑤见尿补钾尿量＞40ml/h

高钾血症

①慢性肾功能不全/AKI少尿期

②挤压综合征

③保钾利尿剂（螺内酯）

④大量输入库存血

保护心脏

①10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后静注

                             VS

★甲状腺大部切除损伤甲状旁腺导致低钙血症

★急性坏死性出血性胰腺炎低血钙

★慢性肾功能不全/AKI少尿期导致低血钙

★梗阻性黄疸、慢性腹泻、脂肪泻等影响肠道吸收，肝硬化或肾衰竭等导致维生素D羟化障碍。

★治疗：10%葡萄糖酸钙/氯化钙10-20ml稀释后静注

降钾措施

①5%NaHCO3 250ml静滴

高钾血症的急救是临床医生必须掌握的知识。

其中静脉注射5％碳酸氢钠的作用是：

a、注射的高渗溶液可使血容量增加，使血清K⁺得到稀释

b、注射碱性溶液造成的碱血症可促进K⁺移入细胞内，降低细胞外K⁺的浓度

c、增加肾远曲小管中Na⁺含量，增加Na⁺、K⁺交换，使K⁺由尿排除，减轻酸中毒

d、Na⁺可对抗K⁺的作用

e、钙离子能缓解K⁺对心肌的毒性作用，可对抗心律失常，而钠离子无抗心律失常的作用。

②10%葡萄糖溶液300-500ml＋10U胰岛素

③利尿剂—呋塞米

④阳离子交换树脂

⑤透析疗法

                              VS

★透析指针

①血肌酐每日升高＞176.8μmol/L（或血肌酐浓度＞442μmol/L）

②血尿素氮每日升高＞8.9mmol/L（或血尿素氮浓度＞21.4mmol/L）

③血钾每日升高＞1mmol/L（或血钾浓度＞6.5mmol/L）

④严重酸中毒（CO₂ CP＜13mmol/L、pH＜7.2、HCO3＜12mmol/L）

⑤利尿剂难以控制的水超负荷—肺水肿（干扰选项充血性心衰199485）

⑥药物冶疗难以控制的高血压

⑦ 出现尿毒症严重并发症 —脑病、心包炎、癫痫发作

⑧ AKI的透析治疗可选择腹膜透析、间歇性血液透析、连续性肾脏替代治疗。

代酸补碱指针（静注5%NaHCO3）

外科：血浆HCO3低于10mmol/L

内科：

①重症支气管哮喘、II型呼衰、慢性肺心病补碱指针PH＜7.2

②DKA补碱指针：PH＜7.1或HCO3＜5mm/L

代碱治疗

①胃液丢失（幽门梗阻） — 轻症低氯性碱中毒 — 高渗盐水洗胃＋补NS/GNS＋KCl

②严重代碱HCO345-50mmHg，PH＞7.65可以用稀释盐酸。

补液总量=每日生理需要量＋累计损失量（0）＋日额外损失量

方法一：每日生理需要量＝500ml 5%GNS＋1500ml 5%或10%葡萄糖溶液

方法二：每日生理需要量＝500ml 5%GNS＋2000ml 5%或10%葡萄糖溶液

日额外损失量＝引流液＝胃肠减压液＋T管引流液＋腹腔引流液等

每日生理盐水补液量（5%GNS）＝日额外损失量＋生理需要量500ml 5%GNS

题干中尿量不用管，补液包含在每日生理需要量中！！！